По тези причини и въз основа на съществуващите насоки и доказателства в Университета към Медицинския център на Франкфурт е въведен контрол на кръвта на пациентите. Три ключови мерки имат за цел да оптимизират преливането на дарителска кръв:

    1. Специална предварителна подготовка на пациентите с висок риск преди хирургичните процедури

    2. Свеждане до минимум на загубата на кръв по време и след операцията

    3. Стандартизиран тест за определяне дали наистина е разумно да се направи кръвопреливане 

По света обичайната практика на преливане на концентрат от червени кръвни клетки се различава значително. С повече от 50 преливания на концентрат от червени кръвни телца на 1000 жители Германия заема първо място в Европа и по света (за сравнение, Австралия има 36, Нидерландия - 34; Норвегия - 42; Великобритания - 36; Швейцария - 41).^1,2 Обаче поради промени в медицината и обществото кръвта в банки ще става все по-ограничен ресурс. Много обещаващ подход към решение за това е концепцията за мултидисциплинарен контрол на кръвта на пациентите, изпълнението на който между другото се насърчава3 от Световната здравна организация (СЗО) и който е представен по-долу.

Диагностициране и лечение на предоперативна анемия

Според критериите на СЗО, анемия е налице, когато стойността на хемоглобина спадне под 12 g/dl при жените и под 13 g/dl при мъжете. Мусалам и др. отчитат 30 % увеличение на предоперативната анемия в цялата възрастова група от 227 425 хоспитализирани пациенти.⁴ В болницата предоперативната анемия е един от най-силните фактори, предсказващи назначаването на концентрат от червени кръвни клетки по време и след операцията. Освен това, предоперативната анемия може да се класифицира и като самостоятелен и независим рисков фактор за възникването на следоперативна смъртност.⁴ По принцип, всяка анемия следва да се изяснява винаги, когато е възможно преди операцията и процедурите, които не са спешни, да се отлагат до края на съответното лечение.⁵ Британско изследване показва, че корекцията на предоперативната анемия в тясно сътрудничество със семейните лекари може да намали появата ѝ от 26 % на 10 % в деня на операцията и риска за интраоперативно преливане на дарителска кръв с повече от половина, от 26 % на 13 %.⁶

В ежедневните ситуации в Германия разходите за интравенозна терапия с желязо, разделянето на извънболничната и болничната помощ, както и евентуалното отлагане на процедурата са аргументите, които често се излагат срещу лечението на предоперативната анемия в дискусиите. В сравнение с преливанията на дарителска кръв и отделно от икономическите и бюджетните аспекти, лечението на предоперативната анемия може да бъде полезно за самите пациенти (по-малко свързани с кръвопреливането рискове и странични ефекти, по-добри процеси на оздравяване), за болницата (набиране на пациенти и маркетинг), както и за широката общественост (недостиг на кръв в банки, по-бърза рехабилитация). Фиг. 1 показва алгоритъм на диагностициране и лечение на предоперативна анемия, като за пример е използван Университетът към Медицинския център във Франкфурт.

Свеждане до минимум на ненужните кръвозагуби и защита на собствените резерви на организма

Периоперативното събиране на кръв и хирургическите интервенции биха могли да доведат до ятрогенна анемия.⁷ Така при пациенти на интензивно лечение може да се получи седмична загуба на кръв до 600 ml само заради кръвните изследвания.⁸ Сегашната висока прогнозна оценка показва годишна загуба на кръв от 25 милиона литра само за западния свят, като се вземат предвид настоящите стандарти на лабораторно вземане на кръв, а това неминуемо води до вътреболнична анемия.⁹ Намаляването на размера на малките тръбички за вземане на кръв и стриктните ежедневни указания могат значително да намалят събираните количества и ненужните загуби на кръв, без да засягат неблагоприятно качеството на диагностиката.¹⁰

Механизирана автотрансфузия (МАТ)

Технически помощни средства като механизираната автотрансфузия играят важна роля както по време на операцията, така и след нея. Като се започне с прогнозна интраоперативна загуба на кръв от 0,5 – 1 литър, подготовката на изгубената по време на операция кръв се счита за разумна и доказано намалява използването на банки дарителска кръв.¹¹ По същия начин следва да се помисли за използването на МАТ при пациенти с тумори след предварителна ирадиация на изгубената по време на операцията кръв¹² или посредством специални намаляващи левкоцитите филтри¹³.

Периоперативен контрол на антикоагулантите

Около 1-3 % от населението приема постоянно антикоагуланти за предотвратяване на артериален и венозен тромбоемболизъм или след процедура за поставяне на стент. В зависимост от показанията тук могат да се използват хепарини, (преки) орални антикоагуланти или инхибитори на тромбоцитна агрегация. Един безкритичен прием на лекарства до деня на операцията би бил съпроводен от много висок риск от кръвоизливи. Едно общо преждевременно спиране на лекарствата обаче би било също толкова безотговорно, защото тогава може да се появи тромбоемболия или уплътняване на стента. На този фон трябва да се определят местните стандарти за периоперативно прилагане на антикоагуланти, например като част от проект за контрол на кръвта на пациента.

При ранната стратификация на индивидуалните рискове, например при амбулаторна клиника за анестезия, трябва да се вземат предвид следните фактори: показание за антикоагулация – рисков профил за тромбоза и кръвоизлив, съпътстващи заболявания (бъбреци, черен дроб, костен мозък), съпътстващи медикаменти (инхибитори на тромбоцитната агрегация, местна упойка, риск от кръвоизлив заради планираната операция (нисък/умерен/висок) и промяната на антикоагулацията (временна/постоянна).¹⁴

Контрол на интраоперативната коагулация

Подходящият и внимателен хирургически контрол на кървенето е основата за профилактика и ефективното лечение на периоперативни кръвоизливи. Освен това, основни физиологични състояния като pH > 7,1, йонизиран калций > 1,2 mmol/l и температура > 36 °C са основните предпоставки за оптимално кръвосъсирване (хемостаза).¹⁵ Ако е налице и най-малкото подозрение за хиперфибринолиза, трябва да се започне антифибринолитично лекарствена терапия, например с транексамова киселина.¹⁶ Клетъчно-медиираната (първична) хемостаза обаче може да се подобри с аналози на Вазопресин (Десмопресин).¹⁷ Всяко друго последващо лечение трябва да се гради върху тази основна терапия, където основаващата се на алгоритъм терапия специално на пациенти с кървене позволява ефективен и икономичен контрол. Основната цел на коагулопатията трябва да бъде причинно-следствената терапия на проблема, а не симптоматична терапия със заместител на дарителска кръв.

Различия в трансфузионната практика и свързана с трансфузията имуномодулация

Трансфузионната практика, особено по отношение на преливането на концентрат на червени кръвни клетки, се различава силно в отделните държави и болници, което позволява да се направи заключението, че съществува несигурност относно подходящата индикация и че е възможно да се преливат ненужни алогенни кръвни продукти. ^2,18 Тези големи разлики в обичайната трансфузионна практика са още по-изненадващи, защото в Германия са изложени ясни препоръки за работа с кръвни продукти от „Текущи указания на Германската медицинска асоциация“.¹² Те препоръчват да се вземат предвид критериите на концентрацията на хемоглобин, способността за компенсация на пациента и критериите за рисковите фактори.

По отношение на потенциалните рискове от концентрата от червени кръвни клетки, известни са свързаното с кръвопреливането предаване на бактерии, вируси, паразити или приони, както и неимунно-медиираните нежелани лекарствени реакции (например свързани с кръвопреливането обемно претоварване, хипотермия, хиперкалиемия, претоварване с цитрати, трансфузионна хемосидероза).¹⁹

Освен това, преливането на кръвни клетъчни препарати като „трансплантация на кръв от течни органи“ всъщност представлява и имунологично предизвикателство за приемащия организъм вместо съвместимост на кръвната група. Имунно-медиираните рискове включват:

• Алергична реакция от кръвопреливането
• Фебрилна нехемолитична реакция от кръвопреливането
• Свързана с кръвопреливането остра белодробна недостатъчност
• Хемолитична реакция от кръвопреливането
• Свързан с кръвопреливането графт срещу заболяване на приемащия организъм
• Свързана с кръвопреливането имуномодулация

Дълготрайното значение, което тепърва ще се установи за свързаната с кръвопреливането имуномодулация, е предмет на клинични изследвания. В крайна сметка концентратът от червени кръвни клетки – както и други лекарства със съответния спектър от нежелани реакции – трябва да се прилага по изключително рационален и по медицински показания начин. Например, чрез използване на компютърна система за изискванията за алогенен концентрат от червени кръвни клетки с програмиран алгоритъм за решения въз основа на указания и документиране на съответния задвижващ механизъм на кръвопреливането в Станфорд (САЩ), делът на приложенията на концентрат от червени кръвни клетки, които не спазват тези указания, между 2009 и 2012 г. е спаднал от 66 % на под 30 % от всички кръвопреливания, а общото количество концентрат – с 24 %.²⁰

Заключение

Основният фокус на контрола на кръвта на пациентите е защитата е укрепването на собствените ресурси на пациента. Това може да се постигне чрез разпознаване и лекуване на анемия, педантично свеждане до минимум на периоперативната кръвозагуба, ограничаване на вземането на кръв за диагностициране, наличие на основани на доказателства концепции за коагулация и химиотерапия, както и съвместими с указанията, рационални показания за концентрат на червени кръвни клетки. Ефектът от концепцията за контрол на кръвта на пациентите върху германските болници се изследва научно в множество центрове.²¹

Този контрол дава възможност да се пести кръв

Контролът на кръвта на пациентите е въведен в Университета към Медицинския център на Франкфурт през юли 2013 г., за да се защищават и използват собствените кръвни ресурси на пациентите. Нещо повече, по време на операцията и след нея се извършва повече работа за пестене на кръв от когато и да било преди. По време на организацията се вземат мерки кръвосъсирването на пациента да функционира добре и кръвозагубата по време на операцията се подготвя за възстановяването му. За своята отдаденост през 2016 г. болницата е получила наградата за безопасност на пациентите, присъждана ежегодно от Активната група по безопасност на пациентите. Академия „Ескулап“ в Тутлинген е един от спонсорите на наградата. Контролът на кръвта на пациентите дава възможност на лекарите да намаляват с 10 % необходимостта от кръвопреливания, с което се намалява рискът от остри бъбречни увреждания за оперирания, а и за свързаните с това разходи. Изследване, проведено със  130 000 пациенти, е показало ползите за пациентите. Вече повече от 100 болници в цяла Германия работят по въвеждането на концепцията за контрол на кръвта на пациентите.

_{От проф. д-р по медицина Патрик Майбохм и проф. дмн Кай Захаровски}